为贯彻落实党中央、国务院、自治区、地区关于加强医保基金监管的工作要求，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，印发了《莎车县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（以下简称《方案》）。
一、制定背景
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题，基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠感染疫情过程中，及时出台有关政策，把新冠感染诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻,需要加快推进医保基金监管制度体系,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。
二、制定依据
依据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发(2020)20号)、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(新政办发[2021)1号)、《喀什地区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》(喀署办发(2021)24号)，结合莎车县实际制定。
三、总体要求
一是坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。二是坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。三是坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。四是坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。
到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。
四、主要任务
一是建立健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度，建立部门联动机制，形成监管合力。引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。
二是全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。
三是建立和完善举报奖励制度。医疗保障和财政部门应建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励，促进群众和社会各方积极参与监督。
四是建立信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。
五是建立综合监管制度。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。
六是完善社会监督制度。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度。利用新媒体，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。
五、保障措施
一是强化医保基金监管法治及规范保障。制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。推进落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理。
二是加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。
三是加大对欺诈骗保行为惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，建立医疗保障待遇清单管理制度。强化统筹监管职责，优化基金监管工作基础。
五是协同推进医药服务体系改革。规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。
政策解读单位：莎车县医疗保障局
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