关于恰尔巴格乡卫生院热某套取医保基金典型案例的通报

为持续深化医保基金监管集中整治，严厉打击各类欺诈骗保违法行为，充分发挥典型案例警示教育作用，现将恰尔巴格乡卫生院热某利用职务便利套取医保基金牟利典型案例通报如下：

一、案件基本情况

经查，2023年至2026年期间，莎车县恰尔巴格乡卫生院热某利用职务便利，实施多起违规行为：

（一）超量开药，药品外流牟利。先后52次在本人所在卫生院为自己就医购药，购药剂量明显超出自己所需用量，除少部分与自己病情有关的药品自己服用外，其余药品全部交由亲属，最终流入由其母亲担任法定代表人、妹妹实际经营的非医保定点药店，形成违规开药售药链条。

（二）冒名刷卡，侵占统筹基金。私自保管4名亲属医保卡，于2023年1月至2026年4月期间冒名刷卡购药75次，违规套取门诊统筹医保基金11317.32元。

（三）冒用他人账号违规开处方。在明知自身无处方权限的情况下，冒用院内9名医生系统账号开具处方126次，违规套取门诊统筹基金16121.8元。

以上行为严重扰乱医保基金正常运行秩序，性质恶劣、影响极坏。

二、处理结果

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚标准》等规定，作出如下处置：

1.追回涉案违规医保基金13971.5元；对热某及4名涉案亲属暂停医保联网结算12个月；

2.对热某处以涉案金额4.5倍行政罚款62871.75元；

3.对被冒用账号的9名涉事医生，依据医保支付资格管理规定分别给予1至3分记分处理；

4.将当事人涉嫌违纪违法线索移交县纪委监委、县卫生健康委员会进一步处置；对恰尔巴格乡卫生院在全县医保系统通报批评，约谈医疗机构主要负责人，督促完成内部整改。

三、监管警示

基层医疗卫生机构要切实履行医保基金使用主体责任，严格落实系统账号权限管理、处方双人审核、药品进销存管控、常态化自查自纠等内控制度，堵塞内部管理漏洞。全县医保从业人员要严守法律法规与职业底线，杜绝监守自盗、冒用账号、冒名开药、药品外流等欺诈骗保行为。

下一步，莎车县医疗保障局将持续保持基金监管高压态势，依托大数据筛查、现场稽核、部门联合执法等方式，从严从重查处各类医保违规违法行为，公开曝光典型欺诈骗保案例，全方位守护医保基金安全。

莎车县医疗保障局

2026年8月4日