莎车县医疗保障局2025年度法治政府建设工作报告

2025年，莎车县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》及自治区、地区、县工作部署，以医保基金管理专项整治为核心抓手，将法治思维、法治方式贯穿医保基金监管、经办服务、行政执法全过程，全力推进法治社会建设，切实守护好人民群众“看病钱、救命钱”。现将年度工作情况报告如下：

一、主要工作举措及成效

（一）强化组织领导，压实法治建设责任。一是健全领导机制。成立由党组书记、副局长任组长的法治政府建设工作领导小组，明确党组书记为第一责任人，班子成员“一岗双责”，将法治建设与医保业务同部署、同推进、同考核。全年召开专题会议2次，研究部署法治建设、基金监管、行政执法等重点工作。二是落实学法制度。制定年度学法计划，组织干部职工集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政复议法》等法律法规12次，开展法治专题培训2场，覆盖全体执法人员与经办人员；26名执法人员全部持证上岗，执法队伍专业化水平显著提升。三是完善制度体系。修订《莎车县医保局行政执法公示制度》《执法全过程记录制度》《重大执法决定法制审核制度》为基金监管与行政执法提供制度保障。

（二）聚焦基金安全，纵深推进专项整治。一是强化组织领导，压实专项整治责任。严格落实国家、自治区、地区医保基金管理突出问题专项整治工作要求，制定《莎车县2025年医保基金管理专项整治工作方案》，成立由医保、卫健、市监、公安、财政、法院、检察院等7部门组成的专项整治工作专班，明确整治目标、重点任务、时间节点与责任分工，实行“周调度、月研判”工作机制，全年累计召开会商会议12次，互移线索38条，接收线索6条，联合立案8起，确保整治工作落地见效。二是综合靶向施策，实现监管覆盖无死角。组织全县58家定点医疗机构、111家定点零售药店对照自查自纠问题清单，开展2023—2024年医保基金使用情况自查自纠；采取“四不两直”、分片包干、交叉检查等方式，开展日常巡查169次，实现定点医药机构检查全覆盖；开展有针对性监管机制，成立专业稽核团队，每月对住院频次多、医疗费用额度大、使用昂贵药品和医用耗材医保费用数据进行监测，追回违规使用基金13.09万元，倒逼医疗机构规范诊疗行为，群众不用再为“没必要检查、没效果治疗”买单；聚焦“违规过度诊疗、违规超量开药、生育津贴骗保”三大重点，开展专项整治“百日行动”，联合卫健、市监、公安、检察院等部门多维度数据对比，精准核查交通事故违规报销9起，骗取生育津贴5起，打架斗殴违规报销2起，提升整治效能，实现监管无死角。三是从严执纪问责，严肃查处违法违规行为。全年累计检查定点医药机构169家次，暂停医保服务5家、解除医保服务49家、行政处罚3家，约谈120家，全县纪检部门处置问题线索56件，处理处分54人，医共体党委（党组）运用“第一种形态”批评教育帮助322人，民营医疗机构处理37人，公安立案5起，检察院公诉2起，形成“查处一起、震慑一片”的高压态势。四是智能监管筑屏障，构建多维共治格局。依托医保智能监控系统，实时监测全县结算数据，快速锁定拦截8914条违规数据，拒付基金98.42万元；全面启用药品追溯码管理，实现了全县定点医药机构505万药品信息全程采集，结算量达1109.51万条，做到全程追溯，有效防范了“假劣药”“回流药”等问题；积极推广全县定点医药机构“刷脸支付”秒结算方式，惠及群众37.73万；建立“驾照式”记分管理体系，对定点医药机构相关人员实行终身身份代码管理，跨区域共享违规信息，累计对30家定点医药机构相关负责人予以支付资格记分处理。

（三）规范行政执法，提升法治监管效能。一是严格落实行政执法“三项制度”。全面公示执法人员信息、执法依据、处罚结果等内容，全年公示行政处罚案件3起；为执法人员配备执法记录仪，实现现场检查、调查取证、文书送达等环节全程音像记录；重大执法决定全部经法制审核，全年3件处罚案件审核通过率100%，确保执法程序合法、证据确凿、裁量适当。二是规范执法裁量与案卷管理。严格执行《医疗保障行政处罚裁量基准》，推行“首违不罚、轻违轻罚”，对首次轻微违规、主动整改的机构免于处罚，彰显执法温度；规范执法案卷制作与归档，全年接受地区、县司法局案卷评查2次，整体评价较高，执法规范化水平持续提升。三是化解行政争议。畅通行政复议、行政诉讼渠道，全年未发生行政复议被撤销、行政诉讼败诉案件；落实信访工作条例，建立“登记—转办—督办—反馈”闭环机制，办理12345政务热线、群众来信来访216件，办结率100%、满意率98.6%。

（四）优化法治服务，保障群众合法权益。一是推进医保服务法治化。围绕医保经办服务事项清单和办事指南，精简材料、一窗办成、压缩时限，推进高频事项全程网办，网办率达90%以上；在政务服务大厅设立法律咨询窗口，为群众提供政策解读、法律咨询服务，全年解答咨询1.2万人次。二是落实民生保障政策。推进医保DRG支付改革，倒逼医疗机构规范诊疗，主动控费，全县医保支付费用较2024年同期相比，全体职工、城乡居民住院次均费用分别下降480.27元和672.31元，降比12.24%和15.97%，进一步减轻5.31万人就医负担；积极推动药品耗材集采，实现药品网采率105.8%、耗材111.05%，极大减轻群众医药费用负担，让集采政策红利惠及千家万户；强化“三重保障”制度为群众撑腰，梯次发挥报销总用，累计报销217.41万人，推进跨省异地就医结算17.3万人次，实现医疗救助对象资助参保“免申即享”，精准惠及31.05万人发放5325.16万元补贴，切实减轻群众医疗负担，彰显法治医保的民生温度。

二、存在的问题与不足

（一）基金监管难度持续加大。部分定点医药机构违规手段隐蔽化、智能化，智能监管模型需进一步优化，线索筛查精准度有待提升。

（二）执法队伍能力不强。基层执法人员专业水平参差不齐，对复杂案件的调查取证、法律适用能力不足。

（三）部门协同机制需深化。跨部门联合执法、线索移送、信息共享的常态化机制不够完善，监管合力尚未完全形成。

三、2026年工作打算

（一）持续深化法治政府建设。坚持以习近平法治思想为指引，健全法治建设长效机制，压实党政主要负责人法治建设责任，提升全局依法行政能力。

（二）巩固基金专项整治成果。持续开展医保基金管理突出问题整治，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加大查处力度，健全基金监管长效机制，坚决守牢基金安全底线。

（三）提升行政执法规范化水平。加强执法队伍培训，严格落实行政执法“三项制度”，规范执法裁量，提升案卷质量，推动医保监管执法法治化、标准化。

（四）完善多维监管体系。深化智能监管应用，健全跨部门联合执法机制，拓宽社会监督渠道，构建“智能+人工+联合+社会”的全方位监管格局。

（五）强化法治宣传与服务。创新宣传方式，扩大医保法治宣传覆盖面；优化医保经办服务，提升群众获得感、幸福感、安全感，推动法治医保建设再上新台阶。

莎车县医疗保障局

2026年4月9日